编者按：肿瘤合并冠心病的患者伴有与肿瘤发病相关的特殊机制，为临床治疗带来挑战。如何科学干预以降低患者综合风险，是目前临床救治这类患者的难点。此次CIT 2019专题学术研讨会上，中国人民解放军总医院心血管内科曹丰教授结合相关病例及诊疗经验作了深入解读。
病例简介
患者，男，61岁，胃镜检查发现胃癌，术前冠状动脉CTA检查发现三支血管病变伴管腔重度狭窄，行冠状动脉造影检查提示三支血管病理性扩张伴不同程度管腔狭窄，LAD中段重度管腔狭窄，LCX近段管腔重度狭窄。一方面，严重冠状动脉病变增加围术期心血管事件风险；另一方面，胃癌（大便隐血阳性）需尽快手术治疗但无法耐受长期双联抗血小板治疗。依据《药物涂层球囊临床应用中国专家共识（2016）》：单纯使用药物球囊时，术后双联抗血小板治疗时间为1~3个月，因此，采用药物涂层球囊的介入治疗策略。
具体策略：①LAD介入治疗：Pioneer3.0×15 mm球囊预扩张（8atm×10s），seQuent please 3.5×15 mm药物球囊扩张释放（10atm×60s）；②LCX介入治疗：EMPIRA 2.5×15 mm球囊预扩张（8atm×10s），seQuent please 2.75×15 mm药物球囊扩张释放（10atm×60s）。冠状动脉介入术后1个月，患者行胃癌根治及淋巴结清扫手术。手术过程顺利，围术期无缺血以及出血事件发生。
药物涂层球囊的应用适应证
相比于普通PTCA球囊和药物洗脱支架，药物涂层球囊（drug coated balloon，DCB）的优点在于DCB通过局部向冠状动脉血管壁释放抗增殖药物（紫杉醇），从而抑制血管内膜增生；DCB减少血管内皮炎症反应和降低血栓风险，缩短双联抗血小板治疗（DAPT）时间（1~3 个月）；
此外，由于DCB实现了介入无置入，为患者后续介入治疗保留机会。药物涂层球囊的经典适应证是冠状动脉支架内再狭窄（ISR）病变，其他临床应用适应证包括小血管病变、分叉病变、血管内皮功能障碍、既往有亚急性支架内血栓史和拒绝体内置入异物的患者。药物涂层球囊也是出血风险高危患者的一个理想适应证，对于正在口服抗凝药物或近期进行外科手术的患者，为降低出血风险和确保尽快手术，药物涂层球囊具有明显优势。
合并恶性肿瘤患者的应用优势
恶性肿瘤和心血管疾病相关死亡已成为非传染性疾病死亡的主要原因。恶性肿瘤与心血管病存在千丝万缕的联系，恶性肿瘤治疗和恶性肿瘤本身促进血管壁炎症反应以及动脉粥样硬化的发展；冠心病和恶性肿瘤的治疗又存在诸多矛盾。
1.冠心病和恶性肿瘤患者均表现为血液高凝状态，前者以抗血小板治疗为主，后者以抗凝治疗为主，联合抗栓治疗策略增加出血风险；
2.恶性肿瘤放化疗和分子靶向治疗增加冠心病血栓事件风险，导致急性冠状动脉综合征的发生；
3.消化道肿瘤等特殊部位肿瘤本身伴随消化道出血风险，难以耐受抗栓治疗；
4.恶性肿瘤一旦确诊往往需尽快外科手术治疗，但依据现行心肌血运重建治疗指南，冠状动脉支架置入术后需接受12个月的DAPT治疗，非心脏手术最好推迟到6个月之后，推迟外科手术增加恶性肿瘤进展和转移风险。前例胃癌患者已出现慢性失血性贫血，降低抗栓治疗强度和缩短DAPT时间尽快实施外科手术方能实现冠心病和恶性肿瘤治疗双赢。该患者LAD和LCX弥漫病变和重度管腔狭窄，增加围术期急性心肌梗死风险，因此，外科术前必须积极处理。由于药物涂层球囊治疗术后仅需1~3个月的DAPT，遂首选药物涂层球囊治疗LAD和LCX病变。
冠心病合并恶性肿瘤的治疗较为复杂，需全面评估，包括外科手术心血管风险评估、肿瘤治疗相关心血管风险以及患者的远期生存率等多方面因素综合考虑。对于DAPT出血风险较高和近期需外科手术的恶性肿瘤患者，药物涂层球囊治疗可缩短抗栓疗程，未来有望成为冠心病合并恶性肿瘤的标准治疗方案。
作者简介
曹丰，现任中国人民解放军总医院第二医学中心副主任、国家老年疾病临床医学研究中心常务副主任、教授，主任医师，博士生导师，国家杰出青年科学基金获得者、全国优秀科技工作者、国家百千万人才工程国家级人选、“有突出贡献中青年专家”荣誉称号、解放军总后勤部“科技新星”、心血管病介入专家并享受国务院政府特殊津贴。担任中华医学会心血管分会学组委员，中国分子影像学会常委，全军心血管委员会委员，美国ACC Fellow、美国FSCAI会士、亚太心脏介入峰会TCT-AP、中国心脏介入大会CIT等主席团成员。
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